Introduktion av Antonios Valachis

Camilla 62 år - återkallad efter screening

Camilla, 62 år, återkallas från screening på grund av en 2 cm misstänkt förändring kl. 12 i höger bröst (BIRADS kod 4).

Ytterligare bilddiagnostik med ultraljud visar att tumören är 15 mm stor (BIRADS kod 4). Man ser inga andra misstänkta förändringar i bröst och ultraljud av axillen visar inte heller några misstänkta patologiska lymfkörtlar.



Utredning

Mellanålsbiopsi från tumören visar följande tumöregenskaper:

  • Invasiv duktal cancer
  • Estrogen-receptor (ER) 80%
  • Progesteron-receptor (PR) 0%
  • Grad 3
  • HER2 enligt immunohistokemisk analys 3 + dvs HER2-positiv
  • Ki-67 36%

Således bekräftar biopsin att Camilla har drabbats av en luminal HER2-positiv bröstcancer som klassificeras som cT1N0.

Camilla arbetar som lärare. Hon har en mormor som fick bröstcancer vid 80 års ålder men ingen annan i släkten som har drabbats av cancer. Enligt anamnes har Camilla genomgått en hysterektomi när hon var 48 år på grund av myom men ingen ooforektomi och har en levaxinsubstituerad hypotyreos.

Camillas fall diskuteras på multidisciplinär konferens (MDK).


Vilken behandlingsstrategi skulle du rekommendera för Camilla?


Preoperativ behandling med cytostatika och trastuzumab följd av kirurgi

Kommentar svarsalternativ 1

Preoperativ behandling vid HER2-positiv bröstcancer rekommenderas vid tumörer som är > 2 cm eller N+. Då rekommenderas en kombination av cytostatika och dubbel HER2-blockad och inte bara cytostatika med trastuzumab.1

0% valde svarsalternativ 1

Preoperativ behandling med cytostatika och dubbel HER2-blockad (trastuzumab + pertuzumab) följd av kirurgi

Kommentar svarsalternativ 2

Preoperativ behandling vid HER2-positiv bröstcancer rekommenderas vid tumörer som är > 2 cm eller N+.1

0% valde svarsalternativ 2

Kommentar svarsalternativ 3

Vid en HER2-positiv bröstcancer som är < 2 cm utan lymfkörtelmetastas vid preoperativ bedömning rekommenderas primär kirurgi.1

0% valde svarsalternativ 3

Behandling för Camilla

Patienten genomgick en bröstbevarande kirurgi och sentinel node biopsi. Postoperativa förloppet var utan komplikationer. Två veckor efter kirurgi diskuteras Camilla ånyo på MDK där man presenterar postoperativt PAD-svar:

  • Radikal exciderad duktal invasiv bröstcancer
  • 18 mm stor
  • Immunohistokemiska markörer oförändrade dvs luminal HER2-positiv bröstcancer
  • 2 lymfkörtlar med makrometastas (> 2 mm) och en med mikrometastas (1,5 mm) av tre borttagna lymfkörtlar på sentinel node biopsi

Vilken behandlingsstrategi skulle du rekommendera för Camilla om tumören hade klassificerats som T1N+ preoperativt?


Preoperativ behandling med cytostatika och trastuzumab följd av kirurgi.

Kommentar svarsalternativ 1

Att erbjuda preoperativ behandling skulle vara förstahandsval för en T1N1 HER2-positiv bröstcancer men kombinationen av cytostatika plus trastuzumab är inte den rekommenderade kombinationen.1

0% valde svarsalternativ 1

Kommentar svarsalternativ 2

Preoperativ behandling med cytostatika plus dubbel HER2-blockad är rekommenderad behandling. Dubbel HER2-blockad leder till ökad chans för patologisk komplett remission (pCR) samt längre sjukdomsfri överlevnad jämfört med cytostatika + trastuzumab.1

0% valde svarsalternativ 2

Primär kirurgi och sedan postoperativ behandling med cytostatika + antiHER2-behandling.

Kommentar svarsalternativ 3

Vid N+ HER2-positiv bröstcancer är preoperativ behandling förstahandsval med tanke på möjlighet att kunna individanpassa postoperativ behandling utifrån behandlingseffekt.1

0% valde svarsalternativ 3

Behandling efter multidisciplinär konferens (MDK)

MDKs beslut var att Camilla skulle genomgå axillutrymning med tanke på lymfkörtelmetastaser på sentinel node. PAD-svar efter axillutrymning visade 11 friska lymfkörtlar.

Camilla diskuteras igen på MDK för diskussion om vidare onkologisk behandling för en luminal HER2-positiv bröstcancer pT1cN1M0.

Vilken systemisk onkologisk behandling skulle du rekommendera enligt nuvarande evidens och nationella rekommendationer?


Postoperativ cytostatikabehandling (taxaner och antracykliner) plus trastuzumab (1-års behandling) samt antihormonell behandling och zoledronsyra.

Kommentar svarsalternativ 1

Rekommenderad behandlingsstrategi vid HER2-positiv bröstcancer med lägre risk för återfall men inte den bästa behandlingsmöjligheten vid hög återfallsrisk t ex vid T2-3 alt N+ bröstcancer.1

0% valde svarsalternativ 1

Postoperativ cytostatikabehandling (taxaner och antracykliner) plus trastuzumab (1-års behandling), antihormonell behandling, zoledronsyra och neratinib (1-års behandling som initieras tillsammans med trastuzumab).

Kommentar svarsalternativ 2

Neratinib-behandling är testat i randomiserad studie ExteNET som förlängd antiHER2-behandling dvs. efter trastuzumab och inte som en del av dubbel HER2-blockad.6,7

0% valde svarsalternativ 2

Kommentar svarsalternativ 3

Rekommenderad behandlingsstrategi vid luminal HER2-positiv bröstcancer med högre återfallsrisk. Neratinib bör initieras inom ett år från avslutad trastuzumab för att vara effektiv enligt resultat från randomiserad ExteNET studie.1,6,7

0% valde svarsalternativ 3

Postoperativ cytostatikabehandling (taxaner och antracykliner) plus dubbel HER2-blockad (trastuzumab + pertuzumab, 1-års behandling) samt antihormonell behandling och zoledronsyra.

Kommentar svarsalternativ 4

Dubbel HER2-blockad med trastuzumab och pertuzumab som postoperativ behandling har visat förbättrad sjukdomsfri överlevnad jämfört med trastuzumab för patienter med lymfkörtelmetastas men kombinationen rekommenderas inte i Sverige med tanke enligt kostnadseffektivitetsprincipen.1,8

0% valde svarsalternativ 4

Camilla under postoperativ onkologisk behandling

Camilla fick cytostatika i form av antracykliner och taxaner och trastuzumab i samband med taxaner och sedan som monoterapi i totalt 1 år. Hon tålde behandlingen ganska bra utan några grad 3 eller 4 biverkningar.

Efter cytostatikabehandling fick hon strålbehandling mot bröst och lymfkörtelstationer (utan biverkningar) samt antihormonell behandling med aromatashämmare samt zoledronsyra.

Efter avslutad trastuzumab och under pågående behandling med aromatashämmare och zoledronsyra kommer patienten på ett besök till Onkologiska kliniken för diskussion kring neratinib.

Camilla informeras om risk för diarréer (94,6% enligt ExteNET-studien för patienter utan diarréprofylax med loperamid varav 37,5% av grad 3 karaktär) som är kopplad till denna behandling.6,10 

Hur tänker du kring administrering av diarréprofylax till patienter som planeras initiera behandling med neratinib?


Om patienten drabbas av diarré kan diarréprofylax ges vid första diarrén och sedan vid behov.

Kommentar svarsalternativ 1

Profylaktisk behandling med läkemedel mot diarré (t.ex. loperamid) rekommenderas första 1-2 månaderna.11 Patienten bör instrueras att inleda behandling med diarréprofylax i samband med den första neratinib-dosen för att minska både risken och allvarlighetsgraden av diarréer. Den största risken för utveckling av diarréer är under de första behandlingsveckorna. Patienten bör fortsätta med regelbunden dosering av läkemedlet mot diarré under de första 1–2 månaderna av behandlingen.6

0% valde svarsalternativ 1

Användning av diarréprofylax dag 1 – 14 (2 veckor) och sedan vid behov.

Kommentar svarsalternativ 2

Profylaktisk behandling med läkemedel mot diarré (t.ex. loperamid) rekommenderas första 1-2 månaderna.11 Den största risken för utveckling av diarréer är under de första behandlingsveckorna men patienten bör fortsätta med regelbunden dosering av läkemedlet mot diarré under de första 1–2 månaderna av behandlingen.6

0% valde svarsalternativ 2

Kommentar svarsalternativ 3

Ja, profylaktisk behandling med läkemedel mot diarré (t.ex. loperamid) rekommenderas första 1-2 månaderna11 och patienten bör instrueras att inleda behandling med diarréprofylax i samband med den första neratinib-dosen för att minska både risken och allvarlighetsgraden av diarréer. Patienten bör fortsätta med regelbunden dosering av läkemedlet mot diarré under de första 1–2 månaderna av behandlingen. Den profylaktiska behandlingen mot diarré titreras till 1–2 tarmtömningar per dag.6

0% valde svarsalternativ 3

Camilla initierar neratinib-behandling

Camilla får neratinib i rekommenderad dos av 240 mg/dag (motsvarar 6 tabletter på 40 mg) som tas en gång per dag. Hon påbörjar samtidigt profylaxschema med loperamid.

Camilla hör av sig till mottagningen när hon befinner sig på dag 20 av behandling eftersom hon har fått diarréer (6 diarréer per dag) de senaste två dagarna. Hon har inga andra symtom.

Hur hanterar man diarréer på grund av neratinib som är av grad 2 karaktär och varar i två dagar?


Kommentar svarsalternativ 1

Vid grad 2 diarréer som varar upp till 5 dagar eller grad 3 diarréer som varav upp till 2 dagar utan andra komplicerande faktorer (uttorkning, feber, hypotoni, njursvikt, eller neutropeni av grad 3 eller 4) behöver man inte göra uppehåll med neratinib men man bör justera behandling för diarré.6

0% valde svarsalternativ 1

Patienten gör uppehåll med neratinib och man ökar loperamid-dosen till maxdos. Återstart av neratinib vid grad 0-1 i samma dos som förut.

Kommentar svarsalternativ 2

Dessa åtgärder är aktuella vid grad 2 diarréer som varar > 5 dagar eller grad 3 som varar > 2 dagar eller grad 2-3 med komplicerande faktorer och diarréer avtar till grad 0-1 upp till en vecka efter behandlingsuppehåll.6

0% valde svarsalternativ 2

Patienten gör uppehåll med neratinib och patienten fortsätter med samma loperamid-dos. Återstart av neratinib vid grad 0-1 i samma dos som förut.

Kommentar svarsalternativ 3

Man bör alltid justera behandling för diarré även om diarréer klassas som grad 1 karaktär.6

0% valde svarsalternativ 3

Patienten gör uppehåll med neratinib och man ökar loperamid-dosen till maxdos. Återstart av neratinib vid grad 0-1 i en lägre dos.

Kommentar svarsalternativ 4

Dessa åtgärder är aktuella vid grad 2 diarréer som varar > 5 dagar eller grad 3 som varar > 2 dagar eller grad 2-3 med komplicerande faktorer och diarréer avtar till grad 0-1 på längre tid än en vecka efter behandlingsuppehåll.6

0% valde svarsalternativ 4

Försämring av diarréer och vidare åtgärder

Camilla fick fortsätta med neratinib samtidigt som hon ökade loperamid-behandling till max dos dvs 16 mg/dag.

Antal diarréer per dag blev något mindre men hon fortsatte med 4 diarréer per dag i ytterligare 4 dagar.

Camillas fortsatta behandling

Camilla gjorde uppehåll med neratinib och fortsatte med maxdos loperamid. Diarréer fortsatte vara av grad 2 karaktär och Camilla fick även oktreotid-behandling som tillägg till loperamid. Diarréer avtog efter uppehållet och tillägg av oktreotid och efter 9 dagar klassades diarréer som grad 1.

Camilla fick åter börja behandling med neratinib i reducerad dos. Efter dosreduktion kunde Camilla fortsätta med neratinib utan större problem med diarréer. Hon behövde titrera loperamid dos till 2 st om dag för att hålla sig i grad 0-1 nivå men hon kunde fullfölja sin behandling med neratinib enligt plan. Efter avslutad neratinib-behandling fortsatte hon med aromatashämmare och zoledronsyra som planeras i 7 resp 3 år totalt.

Summering av Antonis Valachis


Referenser:

1. Nationellt vårdprogram bröstcancer, 2022-05-10 Version 4.0

2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol. 2018 Jan;19(1):27-39. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30777-5.

3. Karakatsanis A et al. Meta-analysis of neoadjuvant therapy and its impact in facilitating breast conservation in operable breast cancer. Br J Surg. 2018 Apr;105(5):469-481. doi: 10.1002/bjs.10807.

4. Cortazar P et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014 Jul 12;384(9938):164-72. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62422-8.

5. von Minckwitz G et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast CancerN Engl J Med 2019 Feb 14;380(7):617-628. doi: 10.1056/NEJMoa1814017.

6. Nerlynx (neratinib) Produktresumé, fass.se

7. Chan et al. Final Efficacy Results of Neratinib in HER2-positive Hormone Receptor-positive Early-stage Breast Cancer From the Phase III ExteNET Trial. Clin Breast Cancer. 2021 Feb;21(1):80-91.e7. doi: 10.1016/j.clbc.2020.09.014.

8. Piccart M et al. APHINITY Steering Committee and Investigators. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer in the APHINITY Trial: 6 Years' Follow-Up. J Clin Oncol. 2021 May 1;39(13):1448-1457. doi: 10.1200/JCO.20.01204.

9. Martin M et al. ExteNET Study Group. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in HER2-positive breast cancer (ExteNET): 5-year analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Dec;18(12):1688-1700. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30717-9.

10. Chan A et al. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016 Mar;17(3):367-377. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00551-3.

11. Nationellt regimbibliotek för cancerläkemedel. Antitumoral regim - Bröstcancer, Neratinib. Version 1:2, 2022-01-28.

12. Barcenas C H et al. Improved tolerability of neratinib in patients with HER2-positive early-stage breast cancer: the CONTROL trial. Ann Oncol.2020 Sep;31(9):1223-1230. doi: 10.1016/j.annonc.2020.05.012.

13. Ruiz-Borrego M et al Abstract PS13-20: Bringing diarrhea under CONTROL: Dose escalation reduces neratinib-associated diarrhea and improves tolerability in HER2-positive early-stage breast cancer. Cancer Res February 15 2021 (81) (4 Supplement) PS13-20; DOI: 10.1158/1538-7445.SABCS20-PS13-20.


Nerlynx® (neratinib), Farmakoterapeutisk grupp: Human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2 (HER2) tyrosinkinashämmare, L01EH02, Filmdragerad tablett 40 mg, Rx,F

▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning

Indikation: Nerlynx är avsett för utökad adjuvant behandling av vuxna patienter med hormonreceptorpositiv HER2-överuttryckt/förstärkt tidig bröstcancer och som har avslutat trastuzumab-baserad adjuvant behandling för mindre än ett år sedan.

Varningsföreskrifter:  Neratinib metaboliseras främst av CYP3A4 och är ett P-gp-substrat. Läs avsnitten om kontraindikationer, varningar och försiktighet samt interaktioner innan förskrivning. Nerlynx är kontraindicerat vid gravt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh C). Samtidig administrering av neratinib med grapefrukt/granatäpple eller med protonpumpshämmare rekommenderas inte. Nerlynx bör inte användas under graviditet om inte kvinnans kliniska tillstånd kräver behandling med neratinib.

För dosering, uppgift om förpackning och priser, samt mer information se www.fass.se.
Datum för översyn av produktresumén: 2022-04-25

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Pierre-Fabre Pharma Norden AB. Telefon: 08-625 33 50. Postadress: Karlavägen 108, 115 26, Stockholm, Sweden. vigilancenorden@pierre-fabre.com.



Vi skulle uppskatta om du svarar på en snabb utvärderingsfråga. Hur sannolikt är det att du skulle rekommendera denna utbildning till en kollega?


Inte alls sannolikt

Kommentar svarsalternativ 1

Kommentar saknas

0% valde svarsalternativ 1

Mindre sannolikt

Kommentar svarsalternativ 2

Kommentar saknas

0% valde svarsalternativ 2

Neutral

Kommentar svarsalternativ 3

Kommentar saknas

0% valde svarsalternativ 3

Ganska sannolikt

Kommentar svarsalternativ 4

Kommentar saknas

0% valde svarsalternativ 4

Mycket sannolikt

Kommentar svarsalternativ 5

Kommentar saknas

0% valde svarsalternativ 5

Tack för din medverkan!

Hoppas du lärde dig något nytt eller fick bekräftelse på att det du gör är rätt.

Om du är intresserad av att få information om andra patientfall eller webbseminarier inom onkologi eller specifikt bröstcancer kan du lämna din e-postadress och klicka i dina val. 

Adressen kommer endast att användas för detta syfte.

 

Med vänlig hälsning

Teamet på IM Meducate - en del av Internetmedicin

 


Din integritet är viktig för oss.
Därför ser vi till att din data är skyddad och tar fullt ansvar för att den hanteras i enlighet med GDPR.
https://www.datainspektionen.se/lagar--regler/dataskyddsforordningen/

Din e-postadress kommer endast användas till det du gett tillåtelse till nedan. Alla dina svar förblir anonyma och vi kan inte koppla ihop enskild svar i utbildningen til enskilda personer. 

Du kan alltid återkalla din tillåtelse av vår hantering din e-postadress genom att skicka ett mejl till info@immeducate.se.