PublicCase

Lisa 25 år

Lisa söker dig på vårdcentralen på grund av besvär med handeksem. Hon berättar att hon började få mer kliande hud kring 20-årsåldern. Hon har nu utbildat sig till narkossköterska och arbetar på IVA. Stressigt. Nu mest besvär från händerna, som kliar och spricker. Har också besvär med klåda och rodnad kring ögonen efter långa arbetspass. Måste ständigt tvätta sig och använda handskar nu i COVID-tider. Har köpt mjukgörande kräm på Coop och hydrokortisonkräm på apoteket men har inte märkt något större förbättring. Hon försöker hålla diet och inte äta fisk, tomat, ägg eller dricka mjölk. Svårt att jobba p.g.a. värken i sprickorna, men tycker inte hon kan vara hemma nu p.g.a. pandemin.

Ärftlighet: Pappa hösnuva, bror böjveckseksem.

Själv har hon alltid haft torr och känslig hud. Kunde inte äta ägg och tomater som barn, har inte vågat prova senare. Kan inte minnas hudbesvär annat än efter tomat och ägg, möjligen efter fisk också.

Hon söker nu till dig på vårdcentralen och vill ha behandling och ett allergitest mot mat.

Vad gör du för tester?

Test för matallergier

Kommentar svarsalternativ 1

Nej, detta ger endast svar på om det förekommer luftvägsallergier/matallergier, vilket är typ 1-reaktioner, d.v.s. urtikarialiknande. Lisas reaktioner är eksemreaktioner. Ett positivt Rast-test kan möjligen bekräfta att Lisa är atopiker men detta faktum är en anamnestisk diagnos.

0% valde svarsalternativ 1

Lapptest/epikutantest

Kommentar svarsalternativ 2

Nej, inte i detta skede. Däremot kan det bli aktuellt vid mer långvarigt eksem, mer än 2-3 månader, fr. a. fokalt i ansikte och på händer. Detta utförs av hudläkare.

0% valde svarsalternativ 2

Blodprover av typ blodstatus, leverstatus och kreatinin

Kommentar svarsalternativ 3

Nej. Kan ha sitt värde vid utredning av klåda utan utlsag men inte vid eksem.

0% valde svarsalternativ 3

Utför inga tester alls

Kommentar svarsalternativ 4

Det enda testet som kan vara aktuellt är epikutantest (som utförs av hudläkare). Det är inte bråttom att remittera för epikutantest, även om det kan bli aktuellt om några månader med tanke på långvarigt, fokalt utslag (ansikte, händer).

0% valde svarsalternativ 4

Nästa: Välj ett eller flera alternativ ovan

Vad är handeksem?

"Handeksem" kan innefatta flera olika grunddiagnoser enligt följande uppskattade vanlighetsordning:

1. Atopiskt handeksem

2. Traumiterativt handeksem (kan även ingå i 1)

3. Psoriasis

4. Okänd genes

5. Pustulosis palmoplantaris (sterila pustler på handflator och/eller fotsulor, delvis en delprodukt av psoriasis)

Grupp III-steroider är vanligen mer verksamma vid handeksem än vid handpsoriasis. Ofta kan mjukgörande krämer ha lika bra effekt som steroider vid handpsoriasis. Vid måttlig psoriasis utanför händer har steroider i regel betydligt bättre effekt.

Vilken initial behandling är lämplig till händerna?

Hon bör fortsätta med de krämer hon använder

Kommentar svarsalternativ 1

Nej, det är för svagt med endast hydrokortison på händerna vid ett kraftigare eksem.

0% valde svarsalternativ 1

En mild steroidkräm

Kommentar svarsalternativ 2

Nej, det är för svagt på händerna.

0% valde svarsalternativ 2

Stark steroidkräm plus mjukgörande

Kommentar svarsalternativ 3

Bra alternativ. Händerna tål stark kortisonkräm och oftast behövs denna styrka. Idag använder man i regel en kräm innehållande mometasonfuroat (Ovixan eller Elocon), som bara behöver smörjas en gång per dag. Viktigt med mjukgörande som grundbehandling dagligen vid både handeksem och atopiskt eksem.

0% valde svarsalternativ 3

Stark steroidkräm (grupp III)

Kommentar svarsalternativ 4

Nej, rätt styrka men viktigt med mjukgörande kräm som grundbehandling.

0% valde svarsalternativ 4

Nästa: Välj ett eller flera alternativ ovan

Mjukgörande krämer

Både vid atopiskt eksem och handeksem är mjukgörande krämer grundbehandlingen och det råder stor enighet bland hudläkare att de därför bör förskrivas rabattberättigat. Alla mjukgörande krämer går inte att förskriva rabatterat utan bara de som är registrerade läkemedel.

Med tanke på den stora betydelsen av mjukgörande krämer vid bl.a. eksem är det lite överraskande att forskningen är så pass sparsam om deras effekt och olika ingående komponenters betydelse. Krämernas fethetsgrad har troligen en viss betydelse för funktionen men för mycket fett gör krämen mer salvliknande och mindre kosmetiskt attraktiv. Det ämne som är mest studerat är karbamid, som har en vattenbindande förmåga i huden (vatteninnehållande hud är mjuk och hel) och bl.a. finns i den mest förskrivna krämen Canoderm. Propylenglykol, som också har vattenbindande förmåga, är en annan vanlig komponent i krämer, och anses ha en viss antimikrobiell effekt och underlättar upptaget av krämernas komponenter. Detta ämne finns bl.a. i Ovidermkräm (snarlik den vanligaste gr III-steroiden Ovixan krämbas) och den mindre fettinnehållande krämen Propyless.

Lisa erhåller behandling med en stark steroidkräm och mjukgörande kräm. Hur ofta och hur länge ska Lisa behandlas med steroidkrämen?

En gång dagligen i en veckas tid.

Kommentar svarsalternativ 1

En så pass kort behandling kan kanske ta bort det värsta eksemet men räcker inte. Möjligen kan man - om handeksemet då i stort sett försvunnit - trappa ner till varannan dag, för att sen fortsätta trappa ner. Som underhållsbehandling av kroniska eksem kan man tänka sig 1-2 gånger/vecka.

0% valde svarsalternativ 1

En gång dagligen i 2-3 veckor.

Kommentar svarsalternativ 2

Räcker ofta på måttligt svåra handeksem och därefter får man trappa ner behandlingen. Risken att underbehandla är betydligt större än att överbehandla. Biverkningar av kortisonkrämer ser vi främst kring ögonen, i ansiktet eller efter daglig användning av starka kortisonkrämer i många månader.

0% valde svarsalternativ 2

En gång dagligen i 2-3 månader.

Kommentar svarsalternativ 3

Det är sällan att man behöver behandla så länge på ett handeksem men det kan förekomma på spridda eksem. I regel har man remitterat patienten till hudläkare inom denna tid.

0% valde svarsalternativ 3

Beroende på hur snabbt symtomen lindras.

Kommentar svarsalternativ 4

Man kan inte på förhand veta hur länge eksemet ska pågå. Kom överens om uppföljning efter cirka 3 månader. Instruera att använda dagligen tills symtomen lindras, minska därefter till varannan dag för att till sist avsluta med cirka 2 gånger per vecka. Denna frekvens kan man fortsätta med i många månader om det behövs. Skulle det inte gå att trappa ner inom tremånadersperioden så är inte det någon katastrof men det bör föranleda hudläkarremiss.

0% valde svarsalternativ 4

Nästa: Välj ett alternativ ovan

Lisa får behandling Ovixankräm och mjukgörande kräm Oviderm i 3 veckor

Lisa tycker att behandlingen har haft lite effekt men återkommer till dig på vårdecentralen efter 3 veckor då hon har avslutat sin kur. Hon undrar om det finns något mer att göra eller om det är så här bra det kan bli. Eftersom behandlingen visat någorlunda effekt beslutar ni er för att förlänga behandlingen med uppföljande telefonkontakt om 1 månad.

Hur länge och i vilken dos ska Lisa fortsätta med Ovixankrämen?

Fortsatt daglig behandling i ytterligare en vecka.

Kommentar svarsalternativ 1

Kan räcka men troligen i kortaste laget. Bör i så fall följas upp med nertrappning under ytterligare några veckor.

0% valde svarsalternativ 1

Fortsatt daglig behandling i ytterligare 2-3 veckor.

Kommentar svarsalternativ 2

Troligen lagom längd om effekten är god och gärna försiktig nedtrappning under tiden.

0% valde svarsalternativ 2

Fortsatt daglig behandling i ytterligare 2-3 månader.

Kommentar svarsalternativ 3

Lite lång tid. Innan dess borde patienten blivit remitterad till hudläkare om eksemet inte är i stort sett läkt.

0% valde svarsalternativ 3

Fortsatt behandling varannan dag i 1-2 månader.

Kommentar svarsalternativ 4

Kan räcka men risken är att det försämras under tiden och i så fall får man någon vecka återgå till varjedagsterapi.

0% valde svarsalternativ 4

Minska frekvensen av grupp III-steroiden men gå efter symtom.

Kommentar svarsalternativ 5

Med tanke på hur ofta patienterna inte följer våra instruktioner är det vanligen klokast att lära patienten hur hen ska använda den behandlande krämen med hänsyn till graden av symtom och sedan på något sätt följa upp efter en tid.

0% valde svarsalternativ 5

Nästa: Välj ett alternativ ovan

Lisa behandlar med Ovixankräm dagligen i cirka 1,5 månader

Du har då en telefontid bokad med Lisa i din tidbok. När du pratar med henne berättar hon att hon haft fin effekt av behandlingen men funderar nu över hur länge till hon ska fortsätta eller om hon ska sluta tvärt. Du gör ett uttrappningsschema för Lisa.

Hur bör Lisa trappa ut sin behandling?

Varannan dag i två veckor, därefter var tredje dag i två veckor och till sist två gånger i veckan i två veckor. Trappa även ut mjukgörande behandling under samma tid.

Kommentar svarsalternativ 1

Troligen lite snabb nertrappning, men framförallt inte sluta med mjukgörande!

0% valde svarsalternativ 1

Varannan dag i två veckor, därefter var tredje dag i två veckor och till sist två gånger i veckan i två veckor. Sluta därefter tvärt med mjukgörande behandling.

Kommentar svarsalternativ 2

Kan vara lagom, men absolut inte sluta med mjukgörande.

0% valde svarsalternativ 2

Varannan dag i två veckor och därefter kan behandlingen avslutas.

Kommentar svarsalternativ 3

Troligen för snabbt och får inte sluta med mjukgörande

0% valde svarsalternativ 3

Varannan dag i någon månad, därefter 2 gånger per vecka som underhållsbehandling. Dessutom dagligen mjukgörandesalternativ

Kommentar svarsalternativ 4

Lätt att komma ihåg, troligen lagom lång behandling och det finns mycket och god forskning på att det är ofarligt att använda grupp III-steroidkräm på händer/fötter, extremiteter och bål i lång tid och att denna behandling har förebyggande effekt. Mjukgörande kräm dagligen är grundbehandlingen tills patienten möjligen har varit eksemfri i många månader.

0% valde svarsalternativ 4

Nästa: Välj ett alternativ ovan

Lisa är orolig för återkommande besvär

Under samtalet kommer det också fram att Lisa är orolig för att besvären ska blossa upp igen. Hon undrar vad hon ska göra för att undvika detta och hur hon ska agera om eksemen uppstår ånyo.

Vad rekommenderar du att Lisa gör vid ett eventuellt recidiv?

Kontinuerligt mjukgörande. Vid tecken till försämring boka ny tid till vårdcentralen.

Kommentar svarsalternativ 1

Bör börja med steroidkräm innan kontakt.

0% valde svarsalternativ 1

Vid tecken till försämring använd mjukgörande i några dagar.

Kommentar svarsalternativ 2

Mjukgörande dagligen, vid försämring börja med steroidkräm på nytt.

0% valde svarsalternativ 2

Kontinuerligt mjukgörande. Vid tecken till försämring påbörja steroidbehandling, gärna så snabbt som möjligt. Vid uppnådd effekt, trappa ut efter tidigare schema.

Kommentar svarsalternativ 3

Om utebliven effekt rekommenderas Lisa kontakta sin vårdcentral.

0% valde svarsalternativ 3

Steroidkräm två gånger per vecka, mjukgörande dagligen. Vid försämring öka till daglig steroid för att trappa ner vid förbättring.

Kommentar svarsalternativ 4

Detta är ett bra alternativ beroende på hur stor aktiviteten är i eksemet.

0% valde svarsalternativ 4

Nästa: Välj ett alternativ ovan

Lisa kommer på återbesök

Det har gått ett par år sedan du sist såg Lisa på din mottagning. Hon söker dig nu för att hon återigen försämrats i sitt handeksem och denna gång har steroidkrämen inte gett någon vidare effekt. De senaste åren har hon haft besvär 5-10 gånger per år men alltid lyckats mildra besvären med behandlingen. Den senaste gången var det mycket långdraget och nu verkar behandlingen inte ge någon effekt alls.

Hur går du vidare?

Rekommenderar att hon fortsätter behandlingen

Kommentar svarsalternativ 1

Eftersom hon redan använt en grupp III steroidkräm med relativt dålig effekt så är detta inte ett bra alternativ. Dessutom är patienter med handeksem ofta tappra och vana vid att man inte kan göra så mycket, vilket i regel är helt felaktigt. En van specialist kan i regel tillföra mycket.

0% valde svarsalternativ 1

Skriver ut grupp IV steroider för behandling

Kommentar svarsalternativ 2

Detta kan ge en viss (marginell) förbättring men är i regel bara en åtgärd på kort sikt. På längre sikt ökar risken i form av hudförtunning/atrofi.

0% valde svarsalternativ 2

Remitterar till hudläkare

Kommentar svarsalternativ 3

Ja. Dels är det dags att utreda med lapptest/epikutantest och dels kan hudspecialisten tillföra andra behandlingar, t ex UV-terapi eller olika systemiska terapier

0% valde svarsalternativ 3

Sätter in perorala steroider, t. ex. betametason 10-15 mg/dag

Kommentar svarsalternativ 4

Detta skulle möjligen ha kunnat vara aktuellt i en desperat akutsituation i dosen 15-20 mg dagligen i någon vecka i väntan på annan lösning, t. ex. hudläkarbesök.

0% valde svarsalternativ 4

Nästa: Välj ett alternativ ovan

Lisa remitteras till hudläkare

I remissen bör information angående tidigare behandling och duration av handeksem ingå. Har du haft funderingar angående atopi eller inte så skriv gärna det eftersom förekomst av atopi är den enskilt i särklass viktigaste faktorn för handeksem.

Behandlingsmöjligheter i specialistvården

Vid ”kroniska” handeksem (>4-6 månader) ingår starka rekommendationer om utförande av epikutantest/lapptest, vilket alla hudläkare har möjlighet att utföra. Här testas de 30 vanligaste ämnesgrupperna, som kan ge kontaktallergier, t.ex. metaller, plaster samt konserveringsmedel i krämer och parfymer.

Hudläkaren går vanligen igenom aktuella mjukkrämer och eksemkrämer (kortison och kalcineurinhämmare). Ibland provas ljusbehandling (helkropp eller bara händer) cirka 2 gånger per vecka i 10 veckor och vid svårbehandlade handeksem kan systemisk behandling vara aktuell. De vanligaste läkemedlen här alitretinoin, metotrexat, ciklosporin, neotigason och nyare biologiska läkemedel (först ut var dupilumab). Behandlingstider är allt från 3 månader till livslång terapi. Som en självklar grund ingår alltid mjukgörande krämer.

Sammanfattning

Atopiskt eksem är vår i särklass vanligaste eksemform, med en kraftig ärftlig koppling samt relation till allergiska/atopiska symtom från luftvägarna. Eksemet är oftast inte äkta allergiskt betingat utan beror mer på patienternas torra, känsliga klådbenägna hud. Som barn oftast lokalisation i böjvecken men som vuxen ses det oftare i ansiktet och på händerna.

Förekomst av atopi är idag den enskilt vanligaste orsaken till handeksem (vanligare än kontaktallergier och ”riskyrken”, som hårfrisörskor, undersköterskor, bilmekaniker etc.). Långvariga eller återkommande fokala eksem (oftast händer eller ansikte) bör remitteras till hudspecialist för kontaktallergiutredning med epikutantest.

All behandling syftar till att lindra klådan vid atopiskt eksem och där är mjukgörande krämer en eller flera gånger per dag är den viktigaste grundbehandlingen, förutom allmän försiktighet för att undvika uttorkning, såsom frekvent användning av vatten och tvål etc.

Kortisonkrämer får betraktas som akutbehandling när mjukgörande krämer inte räcker. Grupp 3 steroidkrämer innehållande mometasonfuroat en gång dagligen är lämpliga på de flesta hudlokaler utom ansikte och böjveck, där hydrokortisonkrämer eller kalcineurinhämmare (protopic eller elidel) rekommenderas. Det är vanligare att underbehandla än att överbehandla med kortisonkrämer och de kan också användas förebyggande mot eksem cirka 2 gånger/vecka. Någon veckas peroral kortisonterapi kan tänkas i undantagsfall som akutterapi. Vid behandlingsresistens kan hudläkaren behandla med UV-ljus eller systemiska läkemedel (alitretinoin, metotrexat, ciklosporin, biologiska läkemedel).

Referenser

Atopic dermatitis. Weidinger S, Novak N. Lancet. 2016 Mar 12;387(10023): 1109-1122. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00149-X. Epub 2015 Sep 13.
Topical therapy for atopic eczema. Knop M, Gürtler A, Heratizadeh A, Aszodi N, Werfel T, Wollenberg A. Hautartz. 2018 Mar; 69(3): 210-216. doi: 10.1007/s00105-018-4135-4.
Atopic eczema: burden of disease and individual suffering - results from a large EU study in adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jul; 33(7): 1331-340. doi: 10.1111/jdv.15634. Epub 2019 Jun 6.
[Atopic eczema common at all ages.] Johansson E. Lakartidningen. 2017 Nov 21;114:EUEC.
Typical and atypical clinical appearance of atopic dermatitis. Silverberg NB. Clin Dermatol. 2017 Jul-Aug;35(4):354-359. doi: 10.1016/j.clindermatol.2017.03.007. Epub 2017 Mar 24. Review

Tack för din medverkan. Hoppas du lärde dig något nytt eller fick bekräftelse på att det du gör är rätt.

Om du fyller i din e-postadress så får du en sammanfattning och kommentar av docent Mats Berg, Hudmottagningen Skindoc/Danderyd., som ger sin syn på hur Sveriges läkare hanterar patienter som Lisa. Detta skickas ut när ett stort antal läkare genomfört fallet.

Din integritet är viktig för oss.
Vi förstår också hur viktig data är för dig. Därför ser vi till att din data är skyddad och tar fullt ansvar för att den hanteras i enlighet med GDPR.
https://www.datainspektionen.se/lagar--regler/dataskyddsforordningen/

Din e-postadress kommer endast användas till det du gett tillåtelse till ovan. Om du enbart kryssat i rutan med att du vill ha återkoppling, så raderas din mailadress från vår databas när du erhållit din feedback. Om du valt att få information om ytterligare utbildningar i framtiden kommer du med varje utskick ges möjlighet att radera din e-postadress ur databasen och kommer då inte att erhålla ytterligare mail från oss.

Dina övriga uppgifter förblir anonyma och vi kan inte koppla ihop e-postadresser med enskilda svar i utbildningen.